导语：在当今快节奏的社会中，人们面临着各种各样的生活压力，而社会隔离与孤独感正逐渐成为影响人们健康的重要因素。对于2型糖尿病（T2DM）患者而言，除了血糖控制等传统治疗手段外，社会心理因素对其并发症的潜在影响也不容忽视。Yannis Yan Liang及其研究团队发表的一项题为Social Isolation, Loneliness, and Risk of Microvascular Complications Among Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus的研究，详细介绍一项关于社会隔离、孤独感与T2DM患者微血管并发症风险之间关系的研究，旨在揭示这些社会心理因素在糖尿病管理中的重要性。
01
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研究背景和目的
T2DM已成为全球性的公共健康问题，据估计2021年全球约有5.37亿成年人患有糖尿病。其中，近一半的T2DM患者最终会发展为糖尿病微血管并发症（DMC），主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。这些并发症会导致不可逆的损害，如肾衰竭、视力丧失、残疾甚至死亡。遗憾的是，除了血糖控制或替代疗法外，针对DMC的有效治疗方法仍然有限。因此，识别可管理的DMC风险因素已成为公共卫生领域的优先事项。
社会脱节，包括社会隔离和孤独感，作为一种重要的社会因素，与不良的心血管代谢健康密切相关。社会隔离反映了与他人社交接触和互动的数量，而孤独感通常指与社交联系质量相关的主观、不愉快的情感状态。T2DM患者比普通人群更容易受到社会隔离和孤独感的影响。此外，社会隔离和孤独感与DMC的其他传统风险因素（如血糖控制不佳）密切相关。然而，关于社会隔离和孤独感与T2DM患者DMC之间的关系的证据仍然稀缺。该项研究旨在利用英国生物银行（UK Biobank）研究数据，探讨社会隔离和孤独感与T2DM患者DMC发生之间的关系，并将这些关系与传统风险因素进行比较。
02
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研究方法
研究纳入了来自UK Biobank的T2DM患者，这些患者在基线时均无DMC。社会隔离和孤独感是本研究的主要暴露因素。社会隔离程度通过三个问题进行评估：家庭共同居住人数、与朋友或家人见面或被拜访的频率以及每周至少参与一次的休闲/社交活动。根据总分，将参与者分为最不孤立（0分）、中度孤立（1分）和最孤立（2~3分）。孤独感通过两个问题进行评估：经常感到孤独的频率以及能够向亲近的人倾诉的频率。孤独感得分通过将这两个因素的得分相加得出，范围为0~2分。得分2分的参与者被归为孤独组，得分低于2分的为非孤独个体。主要研究终点是DMC的发病，包括糖尿病肾病、视网膜病变或神经病变的复合终点。次要终点是DMC的各个亚型。研究采用多变量因果特异性风险回归模型进行分析，并计算Cox模型的R²值，以比较社交孤立和孤独与其他传统风险因素的相对重要性。
03
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研究主要结果
研究纳入了24 297名T2DM患者，其中42.0%为中度孤立，19.6%为最孤立，7.8%报告有孤独感。在中位随访12.6年期间，共有5 530名参与者发生DMC，包括3 458例糖尿病肾病、2 255例糖尿病视网膜病变和1 146例糖尿病神经病变。
与最不孤立的参与者相比，最孤立的参与者发生DMC的风险更高（HR=1.13；95%CI：1.05~1.22）。同样，在全面调整后，孤独感与DMC发生的关系的HR为1.12（95%CI：1.02~1.23）。在所有项目中，独居（HR=1.13；95%CI：1.07~1.21）和感到孤独（HR=1.12；95%CI：1.05~1.19）对DMC发生的风险有贡献。与家人/朋友/团体联系较少（HR=1.10；95%CI：1.04~1.16）以及报告几乎从未能够倾诉（HR=1.10；95%CI：1.03~1.17）的参与者表现出更高的DMC发生风险；但在完全调整的模型中，这种关联变得不显著。
对于每种疾病亚型，与最不孤立的参与者相比，最孤立的参与者发生糖尿病肾病（HR=1.14，95%CI：1.04~1.25）和糖尿病神经病变（HR=1.31，95%CI：1.11~1.53）的风险更高。然而，即使在调整人口统计学因素后，社会隔离与糖尿病视网膜病变发生的关系也不显著。此外，孤独感仅独立与糖尿病肾病发生的风险增加有关（糖尿病肾病：HR=1.16，95%CI：1.03~1.30；糖尿病视网膜病变：HR=1.06，95%CI：0.91~1.24；糖尿病神经病变：HR=1.01，95%CI：0.83~1.23）。各项目与DMC亚型之间的关联显示出类似模式。在进行多次检验的FDR校正后，结果依然稳健。此外，社会隔离和孤独感的连续得分与DMC发生的可能性之间存在剂量-梯度关联。
图 1. 社交隔离（A）和孤独感（B）与2型糖尿病后微血管并发症风险的关联
危险比（HR）经过调整，考虑了年龄、性别、Townsend剥夺指数、种族、评估中心、教育水平、当前就业状态、肥胖状态、看电视时间、睡眠时长、吸烟状态、饮酒频率、健康饮食评分、是否因焦虑或抑郁症状寻求医生帮助、体力活动（PA）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、收缩压（SBP）、尿酸、糖尿病家族史、糖化血红蛋（HbA1c）、糖尿病病程、糖尿病药物使用、降胆固醇药物使用、降压药物使用、心肌梗死病史、中风病史、抑郁病史和焦虑病史。CI：置信区间；DMC：糖尿病微血管并发症；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PA：体力活动；SBP：收缩压。
在所选的传统风险因素中，社会隔离与DMC风险的关系的相对重要性（R²=4.20×10⁻⁴）高于体力活动（R²=2.75×10⁻⁴）、血压（R²=2.39×10⁻⁴）、吸烟（R²=7.52×10⁻⁵）和低密度脂蛋白胆固醇（R²=1.54×10⁻⁷）。而孤独感（R²=1.33×10⁻⁴）的排名高于吸烟和低密度脂蛋白胆固醇水平。在与DMC亚组的关系中，社会隔离和孤独感与其他传统风险因素的相对重要性也显示出类似模式。
图 2. 社交脱节与其他传统危险因素在糖尿病微血管并发症风险中的相对重要性
DMC：糖尿病微血管并发症；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PA：体力活动；SBP：收缩压。
健康行为[PERM（中介超额风险百分比，percentage of excess risk mediated）：32%]似乎是社会隔离与DMC发生风险增加之间关联的最具影响力因素。在调整所有因素后，总体衰减为41%。此外，孤独感与DMC发生高风险之间的关联主要可由健康行为（PERM 21%）、心理因素（PERM 14%）和糖尿病相关因素（PERM 31%）解释。在根据年龄、性别和肥胖状况进行的亚组分析中，社会隔离和孤独感与后续DMC风险之间的关联通常是一致的。在敏感性分析中，当排除入组后前两年内发生的病例时、将死亡视为竞争风险时以及进一步排除基于自我报告、eGFR或白蛋白尿的已有DMC患者时，主要结果通常稳健。此外，在同时调整社会隔离和孤独感的模型中，也发现了类似的关联。
04
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结论及讨论
这项大型前瞻性队列研究的主要发现是，社会隔离和孤独感独立地与T2DM患者DMC发生风险增加有关，尤其是糖尿病肾病，呈剂量依赖性。此外，社会隔离和孤独感对DMC风险的贡献与吸烟、体力活动和血压等其他传统风险因素相当。简而言之，这些发现表明，社会隔离和孤独感是两个重要但被忽视的可管理的DMC风险因素。
该项研究结果与广泛文献一致，即社交网络是个体是否患有糖尿病的关键社会决定因素。然而，DMC很少被选为主要结果。该项研究在更大样本量中提供了纵向证据，支持社会隔离和孤独感对DMC整体风险增加具有相当的影响。这两个因素与DMC亚型的关联略有不同；社会隔离似乎与DMC及其亚型（糖尿病肾病和糖尿病神经病变）的关联更为稳健，而孤独感与糖尿病神经病变或糖尿病视网膜病变的关联几乎完全依赖于健康行为、心理和糖尿病相关因素等解释因素的间接效应。此外，通过展示社会隔离和孤独感似乎与吸烟、体力活动和高血压等其他传统生活方式风险因素对糖尿病血管事件具有相当的相对重要性，推进了相关文献。
除了间接效应外，社会隔离和孤独感可能通过几种潜在机制对DMC产生直接效应。例如，社会隔离可能通过改变信号激素途径并持续改变葡萄糖稳态和代谢障碍，从而引发氧化应激并损害全身和肝脏胰岛素敏感性。此外，孤独感可能与皮质醇水平升高有关，并抑制血清胰岛素分泌，最终影响循环葡萄糖水平。此外，这两个因素都与交感肾上腺髓质轴的激活有关，导致交感神经活动增加，这可能导致血糖控制不良和血管阻力增加。
该项研究具有多项优势，包括纵向设计、大样本量和对协变量的全面考虑。然而，本研究也存在一些局限性。首先，队列主要由白人组成，这限制了推广到其他人群的能力。其次，通过问卷评估可能会产生回忆偏差。此外，评估未能考虑通过电话或视频通信进行的社交接触，可能导致社交网络水平的低估。第三，社会隔离与DMC之间的关系可能是双向的。DMC的恶化可能会增加隔离和孤独感。然而，只有少数参与者有关于隔离和孤独感的随访数据。无法阐明暴露和结果之间的动态和双向关系。之前的元分析表明，这些特征在患者的一生中是稳定的。第四，由于英国生物银行研究无法捕捉社区中未住院的DMC轻微症状，DMC的发病率，特别是糖尿病视网膜病变或糖尿病神经病变，可能被低估。然而，研究中的DMC事件数量与之前的几项分析相当。这种低估可能导致关联为零。第五，研究计算了PERM来分析解释因素，这容易受到偏差和混杂的影响。最后，由于观察性研究设计的局限性，无法完全排除残余混杂。然而，主要发现在敏感性分析中保持稳健。
总之，社会隔离和孤独感独立地与T2DM患者DMC发生风险增加有关，对DMC风险的贡献与传统风险因素相当。研究的发现强调了加强社交联系作为一种潜在干预措施的必要性，以减轻T2DM患者的DMC风险。
参考文献：
YANNIS YAN LIANG, YU HE, JINYU WANG, et al. Am J Kidney Dis. 2024 Nov;84(5):557-566.e1.
“医学论坛网”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。
导语：在当今快节奏的社会中，人们面临着各种各样的生活压力，而社会隔离与孤独感正逐渐成为影响人们健康的重要因素。对于2型糖尿病（T2DM）患者而言，除了血糖控制等传统治疗手段外，社会心理因素对其并发症的潜在影响也不容忽视。Yannis Yan Liang及其研究团队发表的一项题为Social Isolation, Loneliness, and Risk of Microvascular Complications Among Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus的研究，详细介绍一项关于社会隔离、孤独感与T2DM患者微血管并发症风险之间关系的研究，旨在揭示这些社会心理因素在糖尿病管理中的重要性。
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研究背景和目的
T2DM已成为全球性的公共健康问题，据估计2021年全球约有5.37亿成年人患有糖尿病。其中，近一半的T2DM患者最终会发展为糖尿病微血管并发症（DMC），主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。这些并发症会导致不可逆的损害，如肾衰竭、视力丧失、残疾甚至死亡。遗憾的是，除了血糖控制或替代疗法外，针对DMC的有效治疗方法仍然有限。因此，识别可管理的DMC风险因素已成为公共卫生领域的优先事项。
社会脱节，包括社会隔离和孤独感，作为一种重要的社会因素，与不良的心血管代谢健康密切相关。社会隔离反映了与他人社交接触和互动的数量，而孤独感通常指与社交联系质量相关的主观、不愉快的情感状态。T2DM患者比普通人群更容易受到社会隔离和孤独感的影响。此外，社会隔离和孤独感与DMC的其他传统风险因素（如血糖控制不佳）密切相关。然而，关于社会隔离和孤独感与T2DM患者DMC之间的关系的证据仍然稀缺。该项研究旨在利用英国生物银行（UK Biobank）研究数据，探讨社会隔离和孤独感与T2DM患者DMC发生之间的关系，并将这些关系与传统风险因素进行比较。
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研究方法
研究纳入了来自UK Biobank的T2DM患者，这些患者在基线时均无DMC。社会隔离和孤独感是本研究的主要暴露因素。社会隔离程度通过三个问题进行评估：家庭共同居住人数、与朋友或家人见面或被拜访的频率以及每周至少参与一次的休闲/社交活动。根据总分，将参与者分为最不孤立（0分）、中度孤立（1分）和最孤立（2~3分）。孤独感通过两个问题进行评估：经常感到孤独的频率以及能够向亲近的人倾诉的频率。孤独感得分通过将这两个因素的得分相加得出，范围为0~2分。得分2分的参与者被归为孤独组，得分低于2分的为非孤独个体。主要研究终点是DMC的发病，包括糖尿病肾病、视网膜病变或神经病变的复合终点。次要终点是DMC的各个亚型。研究采用多变量因果特异性风险回归模型进行分析，并计算Cox模型的R²值，以比较社交孤立和孤独与其他传统风险因素的相对重要性。
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研究主要结果
研究纳入了24 297名T2DM患者，其中42.0%为中度孤立，19.6%为最孤立，7.8%报告有孤独感。在中位随访12.6年期间，共有5 530名参与者发生DMC，包括3 458例糖尿病肾病、2 255例糖尿病视网膜病变和1 146例糖尿病神经病变。
与最不孤立的参与者相比，最孤立的参与者发生DMC的风险更高（HR=1.13；95%CI：1.05~1.22）。同样，在全面调整后，孤独感与DMC发生的关系的HR为1.12（95%CI：1.02~1.23）。在所有项目中，独居（HR=1.13；95%CI：1.07~1.21）和感到孤独（HR=1.12；95%CI：1.05~1.19）对DMC发生的风险有贡献。与家人/朋友/团体联系较少（HR=1.10；95%CI：1.04~1.16）以及报告几乎从未能够倾诉（HR=1.10；95%CI：1.03~1.17）的参与者表现出更高的DMC发生风险；但在完全调整的模型中，这种关联变得不显著。
对于每种疾病亚型，与最不孤立的参与者相比，最孤立的参与者发生糖尿病肾病（HR=1.14，95%CI：1.04~1.25）和糖尿病神经病变（HR=1.31，95%CI：1.11~1.53）的风险更高。然而，即使在调整人口统计学因素后，社会隔离与糖尿病视网膜病变发生的关系也不显著。此外，孤独感仅独立与糖尿病肾病发生的风险增加有关（糖尿病肾病：HR=1.16，95%CI：1.03~1.30；糖尿病视网膜病变：HR=1.06，95%CI：0.91~1.24；糖尿病神经病变：HR=1.01，95%CI：0.83~1.23）。各项目与DMC亚型之间的关联显示出类似模式。在进行多次检验的FDR校正后，结果依然稳健。此外，社会隔离和孤独感的连续得分与DMC发生的可能性之间存在剂量-梯度关联。
图 1. 社交隔离（A）和孤独感（B）与2型糖尿病后微血管并发症风险的关联
危险比（HR）经过调整，考虑了年龄、性别、Townsend剥夺指数、种族、评估中心、教育水平、当前就业状态、肥胖状态、看电视时间、睡眠时长、吸烟状态、饮酒频率、健康饮食评分、是否因焦虑或抑郁症状寻求医生帮助、体力活动（PA）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、收缩压（SBP）、尿酸、糖尿病家族史、糖化血红蛋（HbA1c）、糖尿病病程、糖尿病药物使用、降胆固醇药物使用、降压药物使用、心肌梗死病史、中风病史、抑郁病史和焦虑病史。CI：置信区间；DMC：糖尿病微血管并发症；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PA：体力活动；SBP：收缩压。
在所选的传统风险因素中，社会隔离与DMC风险的关系的相对重要性（R²=4.20×10⁻⁴）高于体力活动（R²=2.75×10⁻⁴）、血压（R²=2.39×10⁻⁴）、吸烟（R²=7.52×10⁻⁵）和低密度脂蛋白胆固醇（R²=1.54×10⁻⁷）。而孤独感（R²=1.33×10⁻⁴）的排名高于吸烟和低密度脂蛋白胆固醇水平。在与DMC亚组的关系中，社会隔离和孤独感与其他传统风险因素的相对重要性也显示出类似模式。
图 2. 社交脱节与其他传统危险因素在糖尿病微血管并发症风险中的相对重要性
DMC：糖尿病微血管并发症；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PA：体力活动；SBP：收缩压。
健康行为[PERM（中介超额风险百分比，percentage of excess risk mediated）：32%]似乎是社会隔离与DMC发生风险增加之间关联的最具影响力因素。在调整所有因素后，总体衰减为41%。此外，孤独感与DMC发生高风险之间的关联主要可由健康行为（PERM 21%）、心理因素（PERM 14%）和糖尿病相关因素（PERM 31%）解释。在根据年龄、性别和肥胖状况进行的亚组分析中，社会隔离和孤独感与后续DMC风险之间的关联通常是一致的。在敏感性分析中，当排除入组后前两年内发生的病例时、将死亡视为竞争风险时以及进一步排除基于自我报告、eGFR或白蛋白尿的已有DMC患者时，主要结果通常稳健。此外，在同时调整社会隔离和孤独感的模型中，也发现了类似的关联。
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结论及讨论
这项大型前瞻性队列研究的主要发现是，社会隔离和孤独感独立地与T2DM患者DMC发生风险增加有关，尤其是糖尿病肾病，呈剂量依赖性。此外，社会隔离和孤独感对DMC风险的贡献与吸烟、体力活动和血压等其他传统风险因素相当。简而言之，这些发现表明，社会隔离和孤独感是两个重要但被忽视的可管理的DMC风险因素。
该项研究结果与广泛文献一致，即社交网络是个体是否患有糖尿病的关键社会决定因素。然而，DMC很少被选为主要结果。该项研究在更大样本量中提供了纵向证据，支持社会隔离和孤独感对DMC整体风险增加具有相当的影响。这两个因素与DMC亚型的关联略有不同；社会隔离似乎与DMC及其亚型（糖尿病肾病和糖尿病神经病变）的关联更为稳健，而孤独感与糖尿病神经病变或糖尿病视网膜病变的关联几乎完全依赖于健康行为、心理和糖尿病相关因素等解释因素的间接效应。此外，通过展示社会隔离和孤独感似乎与吸烟、体力活动和高血压等其他传统生活方式风险因素对糖尿病血管事件具有相当的相对重要性，推进了相关文献。
除了间接效应外，社会隔离和孤独感可能通过几种潜在机制对DMC产生直接效应。例如，社会隔离可能通过改变信号激素途径并持续改变葡萄糖稳态和代谢障碍，从而引发氧化应激并损害全身和肝脏胰岛素敏感性。此外，孤独感可能与皮质醇水平升高有关，并抑制血清胰岛素分泌，最终影响循环葡萄糖水平。此外，这两个因素都与交感肾上腺髓质轴的激活有关，导致交感神经活动增加，这可能导致血糖控制不良和血管阻力增加。
该项研究具有多项优势，包括纵向设计、大样本量和对协变量的全面考虑。然而，本研究也存在一些局限性。首先，队列主要由白人组成，这限制了推广到其他人群的能力。其次，通过问卷评估可能会产生回忆偏差。此外，评估未能考虑通过电话或视频通信进行的社交接触，可能导致社交网络水平的低估。第三，社会隔离与DMC之间的关系可能是双向的。DMC的恶化可能会增加隔离和孤独感。然而，只有少数参与者有关于隔离和孤独感的随访数据。无法阐明暴露和结果之间的动态和双向关系。之前的元分析表明，这些特征在患者的一生中是稳定的。第四，由于英国生物银行研究无法捕捉社区中未住院的DMC轻微症状，DMC的发病率，特别是糖尿病视网膜病变或糖尿病神经病变，可能被低估。然而，研究中的DMC事件数量与之前的几项分析相当。这种低估可能导致关联为零。第五，研究计算了PERM来分析解释因素，这容易受到偏差和混杂的影响。最后，由于观察性研究设计的局限性，无法完全排除残余混杂。然而，主要发现在敏感性分析中保持稳健。
总之，社会隔离和孤独感独立地与T2DM患者DMC发生风险增加有关，对DMC风险的贡献与传统风险因素相当。研究的发现强调了加强社交联系作为一种潜在干预措施的必要性，以减轻T2DM患者的DMC风险。
参考文献：
YANNIS YAN LIANG, YU HE, JINYU WANG, et al. Am J Kidney Dis. 2024 Nov;84(5):557-566.e1.
“医学论坛网”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。
